ORTOPEDA Warszawa
ORTOPEDA
Technika operacyjna rekonstrukcji WKP
Zabiegi przeprowadza się w znieczuleniu zewnątrzoponowym z opaską niedokrwieną napełnianą po artroskopowej inspekcji kolana i przed pobraniem przeszczepu więzadła. Z cięcia o długości 8 cm ponad przebiegiem więzadła rzepki, zachodzącego po ok. 1 cm nad dolny biegun rzepki i okolicę guzowatości, odsłaniane jest warstwowo więzadło rzepki. Pobierany jest przeszczep 1/3 centralnej więzadła rzepki o średnicy 10 mm uszypułowany na końcach fragmentami bloczków kostnych po ok. 25 mm długości (przekrój bloczka o kształcie trapezoidalnym z kości piszczelowej i trójkątnym z rzepki). Przeszczep opracowywany jest i uzbrajany nićmi i drutem stalowym.Kanały w kości piszczelowej i udowej wykonywane są przy użyciu celownika i drutu prowadzącego. Po wciągnięciu przeszczepu w kanały sprawdza się jego izometrię i mocuje przy użyciu śrub interferencyjnych; mocowanie w kanale piszczelowym wykonywane jest w zgięciu kolana 10°. Po zamocowaniu sprawdza się artroskopowo napięcie przeszczepu i jego bezkonfliktowy przebieg od pełnego wyprostu do zgięcia 120° (w przypadku opierania się przeszczepu o krawędź dołu międzykłykciowego poszerza się jego obrysy).
W metodzie Cross-pin okolicę „gęsiej stopki” odsłania się z 3 cm cięcia skośnego ponad przednim brzegiem kości piszczelowej. Tkanki pokrywające przyczep m. krawieckiego usuwa się i po odłuszczeniu górnego brzegu jego powięzi uwidacznia przyczep mm. półścięgnistego i smukłego. Ścięgna odcinane są od przyczepu do kości piszczelowej po uprzednim wyizolowaniu ich na odcinku ok. 10-12 cm z otaczającej powięzi m. krawieckiego, przy użyciu haczyka jednozębnego. Do pobrania ścięgien używa się pobieraka o średnicy 5 lub 7 mm odcinając je od połączenia z częścią mięśniową. Pobrane fragmenty ścięgien oczyszcza się z tkanek miękkich, odcina koniec przyczepu mięśniowego (pozostawiając odcinek 20-24 cm) składa na pół i obszywa szwem „baseballowym”, pozostawiając wolny odcinek ok. 3,5 cm (przebieg śródstawowy). Do chwili mocowania w kanałach kostnych ścięgna napinane są w celu uzyskania rozciągnięcia włókien elastycznych (chroni to przed rozluźnianiem się przeszczepu po zamocowaniu wewnątrz stawu).
Kanały w kości piszczelowej wykonywane są przy użyciu celownika, kanał w kości udowej wykonuje się prowadząc celownik przezpiszczelowo. Fragmenty ścięgien podwójnie złożone wciąga się do kanału w kości udowej wykorzystując drut kierunkowy (mocowanie w kości udowej, implantem „cross-pin” wprowadzonym po drucie Nitenolowym i zakotwiczonym za korówkę zewnętrzną) lub śrubą biowchłanialną w kanale udowym odstawowo o średnicy 1-2 mm większej od średnicy kanału. Po napięciu przeszczepu i sprawdzeniu jego bezkonfliktowego i izometrycznego przebiegu śródstawowego końce ścięgien mocowane są w kanale piszczelowym przy użyciu śruby interferencyjnej biowchłanialnej o średnicy 1-2 mm większej niż średnica kanału.
Głębokie uszkodzenia powierzchni chrzęstnych (IV stopień w skali Outerbridge’a) wymagają naprawy operacyjnej. Najczęstszym sposobem postępowania u osób młodych (poniżej 55. roku życia), przy ubytkach nieprzekraczających 4 cm2, jest przeszczep chrzęstno-kostny fragmentu chrząstki pobranego z powierzchni nie obciążanej kłykcia kości udowej (pojedynczy lub plastyka mozaikowa). Przy ubytkach o większej powierzchni można stosować przeszczepy allograficzne lub pokrycie ubytku przeszczepem okostnej i komórek multipotencjalnych szpiku ew. chondrocytów hodowanych. W przypadku ubytku na powierzchni trudno dostępnej, np. okolicy bruzdy międzykłykciowej kości udowej często wykonuje się mikrozłamania. Są one również zalecane przy zaopatrywaniu ubytków u pacjentów powyżej 55 roku życia kiedy potencjał do odbudowy biologicznej spada i procedury połączone z przeszczepem auto- lub allograficznym mogą nie ulec wygojeniu.
Postępowanie pooperacyjne
Program rehabilitacji obejmuje obciążanie kończyny do granicy bólu z asekuracją kul plus ochrona ortezą wyprostną w czasie snu, przez 6 tygodni. Chłodzenie co 2 godz. 15 minut oraz leki p/zapalno-p/obrzękowe do momentu uspokojenia błony maziowej w stawie. Trening rehabilitacyjny rozpoczyna się w pierwszej dobie pooperacyjnej i obejmuje on: mobilizację rzepki, ćwiczenia izometryczne m. czworogłowgo, stymulację mięśni uda. Ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych rozpoczyna się bezpośrednio po zabiegu. Do 4. tygodnia zakres zgięcia nie przekracza 90°, a następnie ulega zwiększeniu do 120° pomiędzy 4–6 tygodniem i powyżej 135° po upływie 6. tygodnia. Program rehabilitacji ulega rozszerzaniu i obejmuje mini- i półprzysiady, rower stacjonarny, steper oraz ćwiczenia oporowe m. czworogłowego. Od 9. tygodnia po zabiegu rozpoczyna się zajęcia na pływalni. Po upływie 12. tygodnia od zabiegu pacjent wraca do codziennej aktywności z wyłączeniem sportów. Po 6 m-cach przy odzyskaniu pełnej funkcjonalnej stabilności konczyny możliwy jest powrót do pełnej aktywności sportowej.