ORTOPEDA Warszawa
ORTOPEDA
Zespół posturalny (wada postawy) płasko-koślawy
Bardzo często zgłaszają się do mnie osoby w różnym wieku z podobnymi dolegliwościami: bóle kolan (szczególnie przy chodzeniu po schodach), bóle odcinka L-S kręgosłupa i deformacja koślawa paluchów. Wzbudza ich zdziwienie, gdy - podczas badania klinicznego - wymagam rozebrania się do bielizny i oceniam całą sylwetkę. Potem omawiam odchylenia - i są one wspólne dla tych wszystkich przypadków: koślawość kolan, przodopochylenie miednicy z pogłębieniem lordozy L-S, zwiększone boczne przyparcie rzepki w stawie rzepkowo-udowym, rotacja miednicy z asymetrią kk. dolnych i skrzywieniem kręgosłupa - prawostronne piersiowe(asymetria łopatek i barków prawa wyżej) i lewostronne lędźwiowe, przykurcze mięśni: trójgłowego łydki, przywodzicieli, pasma biodrowo-piszczelowego, zwiększona pronacja stępu (prowadzi do koślawości paluchów poprzez nieprawidłowy stereotyp chodu).Stopy zbudowane są w specyficzny sposób - to tzw. poronne stopy wydrążone (poszerzenie wachlarza kości śródstopia, zwiększone sklepienie podłużne, przywiedzenie przodostopia). Pada sformułowanie ZESPÓŁ POSTURALNY PŁASKO-KOŚLAWY. Często temu zespołowi towarzyszy przeprost w stawach kolanowych, wysokie ustawienie rzepek, deformacja klinowa kręgów piersiowego odcinka kręgosłupa z pogłębieniem kifozy (tzw. ch. Scheuermanna).
Przyczyna powstawania tej deformacji może być złożona. Jednym z istotniejszych elemntów jest poronna (minimalnie wyrażona) dysplazja stawów biodrowych. Nieuchwytna w okresie dziecięcym, powoduje w wieku przedszkolnym utrzymywanie się jej resztkowych pozostałości. Najczęściej zwiekszonego kąta przodoskręcenia szyjki kości udowej i jej koślawości (noworodek ma kąt przodoskręcenia szyjki kości udowej ok. 40 stopni, który z wiekiem ulega zmniejszaniu i u dorosłego powinien mieścić się w przedziale 12-15 stopni). U dziecka w wieku 4-6 lat nie powinien on przekraczać 25-ciu stopni. Jeżeli kąt jest zwiększony wtedy organizm w sposób naturalny próbuje poprawić zborność stawu biodrowego. Zwiększeniu ulega rotacja wewnętrzna kości udowych (lepsze centrowanie głowy kości udowej w panewce miednicy), chód przybiera postać tzw. chodu gołębiego ze stopami zwróconymi do środka.
Kolejna reakcja daptacyjna to pochylenie miednicy do przodu, wynikające z osłabienia mm. pośladkowych (bardzo trudno napiąć mm. pośladkowe w rotacji wewnętrznej ud) z pogłębieniem lordozy. Często dochodzi do przykurczu mm. przywodzicieli, mm. biodrowo-lędźwiowych (zginacz stawu biodrowego) i rotacji miednicy (częściej w prawo). Prowadzi to do odruchowego wygięcia odcinka L-S kręgosłupa w lewo, następnie odcinka piersiowego w prawo z asymetrią łopatek i barków. Głowa pochyla się do przodu, powodując przykurcz mm. szyji ("dzięcioł"), barki ulegają przemieszczeniu do przodu (zwiększona protrakcja). Próbując korygować ustawienie stóp podczas chodu, powodujemy rotację zewnetrzną podudzia, co zwiększa kąt pomiędzy osią m. czworogłowego uda i więzadłem rzepki - tzw. kąt Q (aparat wyprostny kolana). Przykurcza się pasmo biodrowo-piszczelowe, mm. prosty uda i powstaje koślawośc kolana oraz (często) wysokie ustawienie rzepki. Schodząc w dół, przykurczajacy się m. trójgłowy łydki powoduje przeprost kolana i ograniczenia zgięcia grzbietwego stawu skokowego. Przez to w chodzie stawiamy stopę w większej pronacji (koślawości) i utrwalamy deformację tyłostopia (koślawość pięt). Odbicie następuje z przyśrodkowej krawędzi paliczka dalszego palucha - powoduje przy każdym kroku jego koślawienie i prowadzi do powstania palucha koślawego.
Drugi istotny powód, który może powodować podobny mechanizm deformacji - to niespojenie łuku kręgu S1 (bardzo często spotykana wada rozwojowa kregosłupa). Wada ta znajdowana jest najczęściej przy okazji wykonania rtg miednicy lub kręgosłupa L-S. Z punktu widzenia biomechaniki kregosłupa L-S nie stanowi istotnego ryzyka i rzadko daje dolegliwości (kilka drobnych więzadełek okołokregosłupowych przyczepia się do łuku S1). Niespojenie łuku - to najsłabiej wyrażona deformacja rozwojowa cewy mózgowo-rdzeniowej (to taka faza w rozwoju człowieka w stadium embrionalnym). Przy większym nasileniu dochodzi do przepukliny mózgowo-rdzeniowej z możliwymi niedowładami kk. dolnych, wodogłowiem, itd.
Moim zdaniem niespojeniu łuku S1 towarzyszy minimalna dysharmonia napięcia mięśniowego, wynikająca z zaburzeń neurologicznych. Przewaga napięcia mm. zginaczy i dosiebnych (przywodziciele, biodrowo-lędźwiowy, trójgłowy łydki, piersiowe) prowadzi do rozwinięcia się powyżej opisanego mechanizmu deformacji. Nierzadko obydwa główne czynniki współistnieją i dlatego przy dzisiejszej akceleracji rozwojowej (przyspieszenie tempa wzrostu organizmu) 90% dzieci i młodzieży ma zaburzenia postawy i szkieletu.
Dolegliwości przez pacjenta odczuwane są od III dekady życia. Najistotniejsze to: bóle odcinka L-S (dyskopatia, spondyloza stawów międzywyrostkowych, wypuklina dyskowa), kolan (chondromalacja rzepki, zwiększone przyparcie boczne, zapalenie więzadła rzepki i kaletki głębokiej), bóle odcinka piersiowego promieniujące do mostka i łopatki (symulują dolegliwości sercowe) wynikające z zablokowania stawów żebrowo-kręgowych, deformacja koślawa paluchów, skręcenia stawu skokowego, bóle promieniujące do pachwiny i biodra (blokowanie stawu krzyżowo-biodrowego). Często pojawiają się problemy w cieśni podbarkowej, wynikające z drażnienia kaletki podbarkowej lub ucisku na stożek rotatorów, które są skutkiem nieprawidłowego stereotypu ruchu w stawie ranmiennym. W okresie dorastania mogą towarzyszyć zaburzenia dojrzewania tkanek (ch. Scheuermana 13-15 r.ż., ch. Osgood-Schlattera i ch. Haglunda - dawniej uważane za jałowe martwice, obecnie zaś - entezopatie (przeciążenia przyczepów ścięgien lub więzadeł z pociągania tzw. traction apophysistis).
Deformacja szkieletu jest możliwa do wychwycenia już w wieku 4-6 lat. Dziecko w tym wieku rozumie już potrzebę ćwiczeń i chętnie współuczestniczy w ich wykonywaniu. Można zapobiegać nasileniu się wady stosując wkładki korekcyjne, uprawiając pływanie, jazdę konną. Jeżeli wcześnie rozpocznie się ćwiczenia kompensujące, to do okresu dorastania można wiele elementów skorygować i zapobiec problemom w dorosłym życiu.
Nigdy nie jest za późno na poprawę.
